Programma

Chronisch Mesenteriale ischemie (CMI)

De incidentie van CMI is met tenminste 9,1 per 100.000 per jaar gelijk aan die van maagkanker; het is dus geen zeldzame ziekte. CMI klachten kunnen atypisch zijn; een “high index of suspicion” is essentieel om de diagnose niet te missen. Éénvatslijden is geen mesenteriale ischemie tenzij en tweetakslijden is mesenteriale ischemie tenzij.

Voor het stellen van de diagnose chronische mesenteriale ischemie zijn drie vragen relevant;

• Past de anamnese? Met andere woorden zijn er klachten van postprandiale klachten, gewichtsverlies, aanpassing van het dieet en verandering in de ontlasting.
• Is er darmwandischemie? Er is op dit moment geen accurate, minimaal invasieve en breed toepasbare functietest voor het bepalen van de doorbloeding van de darmwand beschikbaar.
• Is er een anatomisch substraat is?

Acute mesenteriale ischemie (AMI)

De incidentie van AMI wordt geschat op 7,3/100.000 personen per jaar. Bij de AMI wordt onderscheid gemaakt tussen arteriële en veneuze occlusie en niet-occlusieve oorzaken. Bij alle vormen van AMI is de discrepantie tussen de klachten van de patiënt, het abdominaal onderzoek en het routinebloedonderzoek opvallend. Bij 30% van de oudere patiënten staan verwardheid en geringe abdominale klachten op de voorgrond.

Het abdominale onderzoek is in de beginfase van AMI normaal. Na één tot twee uur treedt de stille fase op: de hevige krampende buikklachten verminderen, de peristaltiek neemt af en de buik wordt diffuus wat drukpijnlijk. Als de infarcering van de darm transmuraal wordt, treden alle verschijnselen van een peritonitis op met de daarbij behorende hoge morbiditeit en mortaliteit.

Bij klinische verdenking op acute mesenteriale ischemie dient een acute driefase contrastversterkte CT met maximaal 1 mm coupes dikte worden gemaakt en aansluitend adequaat beoordeeld.

Rol van de interventieradioloog.

Diagnose:
Acute mesenteriale ischemie (AMI) is een relatief zeldzame maar dodelijke aandoening met een mortaliteit van ±50%. De jaarlijkse incidentie ligt rond de 12.9 per 100.000 inwoners bij operatie of obductie.

AMI kan veroorzaakt worden door tromboembolische occlusie van de arteria mesenterica superior (AMS), acute arteria mesenterica superior trombose, vena mesenterica trombose en niet-occlusieve mesenteriale ischemie.

Tromboembolieën en acute AMS  occlusie komen het meeste voor, in twee derde van de gevallen. Veneuze trombose (15%) en non-occlusieve ischemie (15%) zijn zeldzamer.

Vroege diagnose en behandeling van AMI zijn noodzakelijk voor een goede overlevingskans, maar het tijdig stellen van de diagnose blijkt moeilijk in de praktijk. De typische klinische verschijnselen, heftige buikpijn met slechts weinig afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en maagdarm ontlediging zoals  braken,  diarree en bloed bij de ontlasting zijn niet constant aanwezig.

Een verhoogd lactaat, een verhoogde D dimeer en een uitgesproken leukocytose kunnen waarschuwend zijn maar deze bevindingen zijn niet erg specifiek.

CT met intraveneus contrast is momenteel de beste modaliteit voor het diagnosticeren van AMI.

Er is slechts een zeer beperkte rol voor het buikoverzicht. Afwijkingen hierop zijn in het algemeen niet specifiek en laat voor het stellen van de diagnose. Er is ook een beperkte rol voor echografie, hoewel hiermede andere aandoeningen zoals cholecystitis en appendicitis kunnen worden uitgesloten. Wanneer er bij echografie paralytische, verwijde met vocht gevulde darmlissen worden gezien, eventueel in combinatie met ascites kan de patiënt worden verwezen voor CT. MRI wordt in toenemende mate gebruikt voor het stellen van de diagnose chronische mesenteriale ischemie, maar de rol bij AMI is beperkt vanwege de lagere resolutie en de bewegingsartefacten.

Vroeger werd angiografie gebruikt voor het aantonen van AMS occlusie maar met de komst van multidetector CT met intraveneus contrast is AMS occlusie op CT goed aantoonbaar. Bovendien kunnen op CT ook afwijkingen van de darm zichtbaar worden gemaakt.

Optimaal CT onderzoek bij de verdenking van AMI bestaat uit het afbeelden van de buik eerst zonder en vervolgens met intraveneuze contrasttoediening met een volume van 100ml, een snelheid van 3 mL/sec, en het scannen zowel in de arteriële (30 seconden delay) als de portaal fase (60 seconden delay). Eventueel kan water per os worden toegediend.

CT bevindingen suggestief voor AMI zijn darmwand verdikking, darm verwijding, afwezige wand   aan kleuring,  mesenteriale stranding, ascites, pneumatosis intestinalis  of portomesenteriaal veneus gas en  arteriële occlusie, met name van de AMS. In een systematic review in 2010, had CT een sensitiviteit van 93.3% (95% confidence interval (CI) 82.8-97.6%) en een  specificiteit  van 95.9% (95% CI 91.2-88.2%). Echter, alle (retrospectieve) onderzoeken, geïncludeerd in deze meta-analyse betroffen patiënten met de klinische verdenking AMI. Dit betekent dat de diagnostische betrouwbaarheid van CT voor het stellen van de diagnose AMI in patinten zonder klinische verdenking AMI onduidelijk blijft.

Toch is CT op dit moment de meest accurate diagnostische test voor het stellen van de diagnose AMI. In a systematic review en meta-analyse uit 2013 waarbij diagnostische test karakteristieken zoals symptomen, laboratorium onderzoek en imaging werden onderzocht voor het diagnosticeren van AMI, bleek alleen CT voldoende betrouwbaar voor het aantonen of uitsluiten van de aandoening.

Behandeling:
Behandeling van AMI is een combinatie van revascularizatie van geoccludeerde vaten, resectie van necrotische darmsegmenten en de behandeling van onderliggende oorzaken zoals een emboliebron of hypotensie.  De keuze voor een primair endovasculaire benadering versus een open chirurgische is afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, de verdenking op darm necrose en de aan- of afwezigheid van een arteriële (of veneuze) occlusie op CT.

Endovasculaire behandeling wordt in toenemende mate gebruikt voor de revascularizatie van geoccludeerde arteriën zoals de AMS, en diens zijtakken. Technieken die hierbij gebruikt worden zijn onder meer PTA, stenting, trombus aspiratie en trombolyse. De laatste jaren zijn er technische innovaties gemaakt die de endovasculaire behandeling van AMI faciliteren.

Met behulp van zogenaamde steerable sheaths (zoals Aptus) kan stabiele ligging in de AMS origo worden verkregen. Vanuit de endovasculaire stroke behandeling zijn er verbeterde materialen voor trombus aspiratie zoals de Sofia en Penumbra catheter.  Met endovasculaire technieken kunnen op deze manier zijtakken van de AMS worden gerevascularizeerd wat chirurgisch moeilijk of niet mogelijk is.

Een tweetal studies vermelden een lagere mortaliteit, een kortere ziekenhuis opname en een kortere darm resectie na endovasculaire versus open chirurgische revascularizatie. Mogelijk is hier wel een bias in het spel omdat patiënten met de verdenking op darm necrose eerder een open buik behandeling ondergaan.

De studies laten wel zien dat endovasculaire behandelingen moeten worden overwogen bij verdenking op AMI. Een multidisciplinair team van interventieradioloog, vaatchirurg, gastroënteroloog en maagdarm chirurg moeten voor iedere individuele patiënt met de verdenking op AMI tot de beste behandeling komen.

Het is van wezenlijk belang om bij patiënten met ernstige onbegrepen buikklachten de doorgankelijkheid van de AMS op CT te controleren. En te zorgen voor een adequaat arsenaal aan materialen om AMS  occlusie endovasculair te kunnen behandelen.

Literature:

Kirkpatrick IDC, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology 2003; 229: 91-98.

Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003; 226: 635-650.

Ho LM, Paulson EK, Thompson WM. Pneumatosis intestinalis in the adult: benign to life-threatening causes. AJR 2007; 188: 1604-1613.

Mencke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology 2010; 256:93-101.

Oliva IB, Davarpanah AH, Rybicki FJ et al. ACR appropriateness criteria imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging 2013; 38: 714-719.

Sise MJ. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin N Am 2014; 94: 165-181.

Cudnik MT, Darbha S, Jones J, Macedo J, Stockton SW, Hiestand BC. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: a systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2013; 20: 1088-1100.

Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011; 53: 698-705.

Beaulieu RJ, Arnaoutakis KD, Abularrage CJ, Efron DT, Schneider E, Black JH. Comparison of open and endovascular treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2014; 59: 159-164.

Acosta S, Bjӧrck M. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg 2014; 101: e100-108

De definitie van chronische mesenteriaal ischemie (CMI) is volgens de laatste richtlijn insufficiënte gastro-intestinale bloedtoevoer wat leidt tot ischemische symptomen, met een symptoomduur van minimaal 3 maanden. De meest voorkomende oorzaak van CMI is een stenose van een of meer mesenteriaal arteriën op basis van atherosclerose. De diagnose CMI is een klinische uitdaging. De prevalentie van een of meer mesenteriaal arterie stenose(n) is hoog in de algemene populatie en stijgt met de leeftijd. Door de aanwezigheid van een uitgebreide mesenteriale collateraal circulatie zijn deze mensen asymptomatisch. De mesenteriaal stenose wordt symptomatisch als de collateraal circulatie insufficiënt is en/of als de stenose(n) te uitgebreid zijn. Het klinisch beeld is variabel en weinig specifiek met symptomen die ook bij vele andere abdominale aandoeningen voorkomen. Daarbij bestaat er geen gouden standaard test.

De diagnose wordt gesteld in multidisciplinair overleg door middel van consensus gebaseerd op symptomen en beeldvorming van de mesenteriaal arteriën, eventueel aangevuld door een functionele test. Op dit moment zijn de functionele tests beschikbaar endoscopische Visible Light Spectroscopy (VLS) en tonometrie, met ieder hun beperkingen. De diagnose wordt bevestigd als behandeling, re-vascularisatie, leidt tot klinische verbetering. De exacte incidentie van CMI is niet bekend maar studies tonen aan dat het aantal re-vascularisatie procedures van de mesenteriaal arteriën die uitgevoerd worden per jaar stijgt. De verwachting is dat de incidentie van CMI gaat stijgen de komende jaren gezien de vergrijzende populatie en de toenemende incidentie van hart- en vaatziekten met een hogere levensverwachting door de verbeterende diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Accurate diagnose stelling van CMI is belangrijk om juist die patiënten te selecteren die goed zullen reageren op behandeling en andersom om behandeling te weerhouden bij die patiënten die geen effect van behandeling zullen hebben. Dit onderstreept de behoefte voor een betrouwbare functionele test. Ontwikkelingen op het gebied van de diagnostiek naar CMI in onderzoeksverband zijn onder andere endovasculaire mesenteriale drukmetingen, calcium score van de mesenteriale arteriën, endoscopische mitochondriale zuurstofmetingen en een ademtest voor het detecteren van mucosale ischemie.

Bij een acute dissectie type A volgens de Stanford classificatie is de aorta ascendens betrokken bij de aorta dissectie en is er een levensbedreigende situatie waarvoor directe operatie of interventie meestal noodzakelijk is.

De diagnose van een acute aorta dissectie moet zo snel mogelijk gesteld worden om de snel oplopende morbiditeit en mortaliteit tussen ontstaan van de dissectie en operatie te beperken. Het definitief vaststellen van de diagnose gebeurt bij voorkeur met een CT-scan, maar ook met echocardiografie, MRI en angiografie is het mogelijk de diagnose te stellen.

Voor het optimaal plannen van de operatie is altijd een CT-aorta inclusief hals- en liesvaten nodig. In deze voordracht wordt het belang van een goede preoperatieve CT behandeld.

Het klassieke principe van een operatie voor acute type A aorta dissectie is het excluderen van de entry scheur waarbij aan de proximale zijde van de ascendens of een volledige wortel- met of zonder aortaklepvervanging wordt verricht, of een supracoronaire naad. Distaal wordt de nieuwe buis nagenoeg altijd middels een open distale anastomose aangesloten onder diepe koeling met circulatie arrest en antegrade cerebrale perfusie voor optimale hersen- en orgaan protectie. De keuze voor de uitgebreidheid van de proximale reparatie is afhankelijk van patient karakteristieken zoals leeftijd, aanwezigheid van bindweefselziekten, bicuspide- of tricuspide klep, aorta diameter en uitgebreidheid van de dissectie. De uitgebreidheid van reparatie distaal is afhankelijk van het aanwezig zijn van een reentry scheur in de boog en/of proximale aorta descendens, de diameter van de aorta boog- en descendens en risicofactoren zoals uitbreiding van de dissectie naar distaal, malperfusie en bindweefselziekten. Het voorbereiden van een landingszone voor een toekomstige TEVAR middels een zone 2 boog vervanging of een (frozen) elephanttrunk behoort tot de mogelijkheden tijdens de initiële operatie. Hierbij is het altijd een afweging of het extra risico van een uitgebreidere reparatie het risico op late reinterventies verminderd en daarmee rechtvaardigt.

Deze voordracht zal in vogelvlucht de diagnostiek en behandeling van acute type A aorta dissectie behandelen met specifieke aandacht voor de preoperatieve beeldvorming, de proximale- en de distale reparatie en de risicofactoren voor toekomstige re-interventies.

Endovascular treatment options for chronic type B dissection

For patients with chronic uncomplicated type B dissection (TBAD), medical therapy is the treatment of choice to prevent aortic expansion, rupture and/or recurrent dissection. Blood pressure control can reduce re-dissection by two-thirds. Despite appropriate medical therapy approximately 20–40% of patients in the long-term outcome will require a secondary operation for aortic aneurysmal degeneration (1,2).

In chronic dissection, aortic aneurysmal degeneration with a diameter >5.5 cm or a rapid expansion of the aortic diameter exceeding 1 cm in 1 year or recurrent symptoms of a new extension of the aortic dissection are indications for treatment according to the ESVS guidelines (3,4).

For chronic TBAD patients, conventional open surgery is currently reserved for patients with anatomy unsuitable for endovascular treatment or patients with connective tissue disease or patients scheduled for hybrid repair due to inadequate stent graft landing zones (5). Over the last decade thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) emerged as a safe and valid alternative to conventional open surgery and has established as the preferred strategy for the treatment of the disease of the descending thoracic aorta both in chronic complicated TBAD. TEVAR in chronic TBAD differs from acute type B pathology based on increased stiffness of the dissecting lamella and a continued false lumen expansion. Stent-graft deployment in chronic dissection does not necessarily focus on the expansion of true lumen, but aims to depressurize the false lumen by promoting progressive thrombosis. Endovascular techniques to promote false lumen thrombosis will be discusses during the presentation. Although there are series of these techniques to treat patients with complicated chronic TBAD, available clinic reports are limited to a few high-volume centers.

1. 1. Parsa CJ, Schroder JN, Daneshmand MA, et al. Midterm results for endovascular repair of complicated acute and chronic type B aortic dissection. Ann Thorac Surg2010;89:97-102.

2  Durham CA, Cambria RP, Wang LJ, et al. The natural history of medically managed acute type B aortic dissection. J Vasc Surg2015; 61:1192-8.
3. Management of Descending Thoracic Aorta Diseases Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg (2017)
4 Current Options and Recommendations for the Treatment of Thoracic Aortic Pathologies Involving the Aortic Arch: An Expert Consensus Document of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) & the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur J Vasc Endovasc Surg (2019)
5 Khoynezhad A, Toluie S, Al-Atassi T. Treatment of the Chronic Type B Aortic Dissection: The Pro-endovascular Argument. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2017;29:131-6.

Trombectomie of trombus aspiratie

A.C.G.M. van Es

Na publicatie van enkele belangrijke RCTs in 2015 is de endovasculaire behandeling van patiënten met een ischemisch CVA op basis van een afsluiting van een grote intracraniële arterie niet meer weg te denken uit de klinisch praktijk. Het doel van de endovasculaire behandeling van het herseninfarct is het verwijderen van het occluderende bloedstolsel en zo reperfusie van het aangedane hersenweefsel te bewerkstellen. Hierbij is snelle en volledige rekanalisatie essentieel voor het herstel van de patiënt.

De eerste pogingen tot endovasculaire behandeling van het  herseninfarct werden ondernomen in de 80-er en 90-er jaren. Intra-arterieel toegediend recombinant pro-urokinase leidde in enkele trials tot een verbetering van zowel rekanalisatie van de geoccludeerde arterie als de een betere klinische uitkomst voor de patiënt.  Door verhoogde incidentie van hersenenbloedingen is deze behandeling echter nooit goed gekeurd door de FDA. Het tijdperk van de trombectomie begon pas echt in 2005 met de introductie van de  MERCI-retriever. Deze retriever kan worden omschreven als een draad in de vorm van een kurkentrekker waarmee het bloedstolsel (als een kurk) uit het bloedvat getrokken kan worden. Echter, doordat de trials die uitgevoerd werden met deze retriever van matige kwaliteit waren, werd nooit aangetoond dat deze behandeling een gunstig effect op de klinisch uitkomst voor de patiënt had.

Stentretrievers zijn “self-expandable” stents  die middels een microkatheter naar de intracraniële occlusie worden genavigeerd en ter plaatse, in het bloedstolsel, worden ontplooid. Na enkele minuten wachten, om de trombus in de stentretriever te laten integreren, wordt deze terug getrokken en zo het stolsel verwijderd.  Ondanks initiële scepsis, gezien de eerdere tegenvallende resultaten van endovasculaire therapie, bleek deze technische innovatie een grote doorbraak. Vijf grote studies, gepubliceerd in 2015, toonde aan dat deze behandeling superieur is aan de, tot dan toe, standaard behandeling met intraveneus toegediend rt-PA. Trombectomie met stentretrievers, is dan ook in rap tempo geïncorporeerd in de zowel de klinische praktijk als in de richtlijnen voor de behandeling van het ischemisch CVA.

Aangezien de endovasculaire behandeling van het herseninfarct nog een relatief “jonge” therapie is wordt de gebruikte techniek nog constant verfijnd en aangepast. Trombus aspiratie is zo’n techniek die de laatste jaren in populariteit heeft gewonnen. Bij trombusaspiratie wordt het occluderende trombus  verwijderd met een flexibele katheter (“aspiratiekatheter”, “distal access catheter”) die tot in de proximale intracraniële arteriële vaatboom kan worden genavigeerd, om hem zo tegen de trombus te plaatsen waarna deze opgezogen kan worden. Trombusaspiratie is even effectief in het verwijderen van trombi als trombectomie en de klinisch resultaten zijn vergelijkbaar. De meest recente literatuur lijkt echter aan te tonen dat er subtiele verschillen tussen de twee technieken bestaan, al kunnen hier nog geen harde aanbeveling aan worden verbonden. Er zijn beperkte aanwijzingen dat trombusaspiratie, vergeleken met trombectomie,  iets efficiënter is in het verwijderen van fibrine rijke trombi. Voor erythrocyt rijke trombi lijkt weer het omgekeerd te geleden, deze worden makkelijker verwijderd met trombectomie. Ook lijkt trombusaspiratie meer geschikt voor occlusies in de posterior circulatie waarbij aspiratie geassocieerd is met een kortere procedure duur en een betere rekanalisatie graad. Dit lijkt zich te vertalen in een betere klinische uitkomt. Voor distale occlusies, zoals distale M2/M3 occlusie en occlusies in de ACA lijkt trombectomie echter weer meer geschikt.

De meest recente ontwikkeling is de combinatie van trombectomie en aspiratie. Er wordt gesuggereerd dat deze techniek, waarbij er na het ontplooien van een stentretriever een aspiratiekatheter tegen het trombus wordt geplaats, superieure is aan de reeds eerder beschreven ‘separate’ technieken. Hier ie echter nog onvoldoende bewijs voor geleverd. Wel lijkt het van belang dat de interventionalist die zich bezig houdt met de endovasculaire behandeling van herseninfarcten zowel trombectomie, trombusaspiatie als een combinatie van deze technieken onder de knie heeft. In geval dat een occlusie niet te verhelpen valt met de eerste keus techniek dan moet er snel om geschakeld kunnen worden van aspiratie naar trombectomie, of vice versa.

We kunnen concluderen dat de endovasculaire behandeling van het herseninfarct een vakgebied is waar technische innovaties elkaar in snel tempo opvolgen. Op dit moment zijn er echter geen aanwijzingen voor superioriteit van aspiratie, trombectomie dan wel de gecombineerde techniek. Wel lijken anatomie en trombus samenstelling de effectiviteit van de behandeling te kunnen beïnvloeden. Dit kan beteken dat, in de nabije toekomst,  deze factoren de keuze tussen trombectomie of aspiratie  zullen gaan beïnvloeden.