Prof. Wim van Zwam

Update on IAT. Achterste circulatie.
In 1995 werd voor het eerst aangetoond dat reperfusie van geïnfarceerd hersenweefsel door middel van het stolseloplossend medicijn alteplase (recombinant Tissue Plasminogen Activator of rTPA) leidt tot betere klinische uitkomsten bij patiënten met een acuut herseninfarct.¹ Twintig jaar later toonde onder andere de Nederlandse MrClean studie aan dat het mechanisch verwijderen van een stolsel in een hersenarterie, de zogenaamde intra-arteriële therapie (IAT), in patiënten die daarvoor in aanmerking komen, een duidelijke gezondheidswinst oplevert.^2,3

Al deze studies waren gedaan bij patiënten met een infarct door een arteriële afsluiting in de voorste circulatie, de meest voorkomende locatie (>80%) van deze afsluitingen. Voor afsluitingen in de achterste circulatie, en met name de arteria basilaris welke vooral de hersenstam en kleine hersenen van bloed voorziet, was het nog onzeker of IAT daar ook tot betere klinische uitkomsten zou leiden. Hoewel veel artsen en onderzoekers overtuigd waren dat in dit gebied dezelfde of zelfs betere resultaten behaald zouden kunnen worden, bleek dat nog niet eenvoudig aan te tonen in gerandomiseerde studies (RCTs).

De eerste RCT die hierover gepubliceerd werd, de Acute Basilar Artery Occlusion: Endovascular Interventions vs Standard Medical Treatment (BEST), was een Chinese studie die voortijdig werd beëindigd vanwege langzame inclusie en een overmaat aan cross-overs in de studie.⁴ In de intention-to-treat analyse werd geen significante betere uitkomst in te IAT groep gezien. De tweede gepubliceerde studie, de Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS), was een internationale RCT, gecoördineerd vanuit Nieuwegein.⁵ Ook deze studie had te lijden onder langzame inclusie en, mede door de resultaten van de studies in de anterieure circulatie, welke een groter behandeleffect lieten zien dan verwacht, werd de beoogde studiegrootte gereduceerd van 750 naar 300 patiënten. Echter, met dit aantal kon ook geen significant betere uitkomst bij de IAT behandelde patiënten aangetoond worden. Wel leek er in een subgroep van patienten met matige tot ernstige neurologische uitval bij presentatie (National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) > 10) een significante winst van IAT te zijn. Niet veel later werden twee Chinese RCTs gepubliceerd, die precies deze patiënten includeerden, en deze toonden overtuigend aan dat IAT tot significante gezondheidswinst leidde. De Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion (ATTENTION) studie includeerde patiënten die zich presenteerden tot 12 uur na het begin van de symptomen en de Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial (BAOCHE) includeerde patiënten die zich tussen 6 en 24 uur na het begin van de symptomen presenteerden.^6,7 Daarmee was tevens aangetoond dat IAT in arteria basilaris occlusies tot 24 uur na begin van symptomen effectief was. In de anterior circulatie was dit effect in het zogenaamde late tijdsvenster (meer dan 6 uur na ontstaan van symptomen) in feite alleen aangetoond in een geselecteerde groep, zoals besproken in de update van IAT in de voorste circulatie.

Met deze studies en de gepoolde data analyse van deze studies in de Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Thrombectomy for Ischemic Stroke (VERITAS)⁸ collaboratie zijn de nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van arteria basilaris occlusies updatet en adviseren nu IAT tot 24u na de eerste symptomen bij patiënten met een NIHSS > 10.⁹

Daarnaast is uit verscheidene studies gebleken dat bij de arteria basilaris occlusies er een gering grotere kans op goede uitkomst is als de IAT wordt uitgevoerd met primair alleen aspiratie: een alternatief voor de aanvankelijk in anterior circulatie studies gebruikte methode van verwijderen met een stent (‘stentretriever’ methode).

Twee vragen, welke tot op heden nog niet zijn beantwoord, zijn:

1. Heeft de intraveneuze behandeling met alteplase (IVT) bij arteria basilaris occlusies eenzelfde positief effect als in de anterieure circulatie? Hoewel er aanwijzingen zijn dat dit effect in arteria basilaris occlusies zelfs groter zou zijn is dat nooit met een RCT aangetoond. Toch wordt in de huidige richtlijnen IVT wel geadviseerd bij arteria basilaris occlusies.⁹
2. Is IAT ook effectief bij occlusies in de twee belangrijke eindtakken van de arteria basilaris, de arteria cerebri posteriores (ACP)? De ACP wordt gerekend tot een ‘Medium’ of ‘Distal vessel’ en voor IAT bij occlusies van deze arteriën, zogenaamde MeVOs (of DVOs), is in recente studies geen winst van IAT aangetoond.^10,11 Echter, deze MeVO studies bevatten voornamelijk distale arteria cerebri media occlusies en nauwelijks ACPs.

Concluderend is er voldoende bewijs voor effectiviteit van IAT in basilaris occlusies, in ieder geval bij matig/ernstige neurologische uitval en tot 24 uur na ontstaan van de klachten. Resultaten met aspiratie lijken iets beter te zijn dan met een stentretriever.

Voor occlusies in de arteria cerebri posterior is er geen bewijs dat IAT effectief is.

1. National Institute of Neurological D, Stroke rt PASSG. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. Dec 14 1995;333(24):1581-7. doi:10.1056/NEJM199512143332401
2. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. Jan 1 2015;372(1):11-20. doi:10.1056/NEJMoa1411587
3. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. Apr 23 2016;387(10029):1723-31. doi:10.1016/S0140-6736(16)00163-X
4. Liu X, Dai Q, Ye R, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet Neurology. Feb 2020;19(2):115-122. doi:10.1016/S1474-4422(19)30395-3
5. Langezaal LCM, van der Hoeven E, Mont’Alverne FJA, et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. The New England journal of medicine. May 20 2021;384(20):1910-1920. doi:10.1056/NEJMoa2030297
6. Jovin TG, Li C, Wu L, et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. The New England journal of medicine. Oct 13 2022;387(15):1373-1384. doi:10.1056/NEJMoa2207576
7. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. The New England journal of medicine. Oct 13 2022;387(15):1361-1372. doi:10.1056/NEJMoa2206317
8. Nogueira RG, Jovin TG, Liu X, et al. Endovascular therapy for acute vertebrobasilar occlusion (VERITAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet. Jan 4 2025;405(10472):61-69. doi:10.1016/S0140-6736(24)01820-8
9. Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J, et al. European Stroke Organisation and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion. Eur Stroke J. Dec 2024;9(4):835-884. doi:10.1177/23969873241257223
10. Goyal M, Ospel JM, Ganesh A, et al. Endovascular Treatment of Stroke Due to Medium-Vessel Occlusion. The New England journal of medicine. Apr 10 2025;392(14):1385-1395. doi:10.1056/NEJMoa2411668
11. Psychogios M, Brehm A, Ribo M, et al. Endovascular Treatment for Stroke Due to Occlusion of Medium or Distal Vessels. The New England journal of medicine. Apr 10 2025;392(14):1374-1384. doi:10.1056/NEJMoa2408954

Bio
Prof. Dr. Wim H van Zwam is an experienced neurointerventional radiologist at the Maastricht University Medical Center, with a PhD in radiology and an MSc in Neurointerventional surgery. He was PI of the MACCA study on contrast enhanced MRA for cerebral aneurysms, co-PI of the MRCLEAN and MRCLEAN_Late trial (https://www.mrclean-late.nl).
He chairs the DSMB of Philips’ WETRUST study and of the InExtremis trials (LASTE and MOSTE) and is member of several national and international guideline committees.
He is board member of the European Board of NeuroIntervention (EBNI), fellow of the European Stroke Organization and of ESC’s Council on Stroke.
He published more than 200 peer reviewed papers, mainly on ischemic stroke, is a regular lecturer at the ECMINT and EXMINT courses as well as ESNR’s Course in Interventional Neuroradiology and ESO/ESNR/ESMINT Stroke Winterschool. He is reviewer and associate editor of several journals.