Programma 2023

Schildkliernoduli is een veel voorkomend afwijkingen in de dagelijkse praktijk. Evaluatie van deze noduli betrekt de huisartsgeneeskunde, endocrinologie, chirurgie, nucleair geneeskunde en radiologie. Om de noduli in de praktijk beter te kunnen stratificeren wordt steeds vaker de TI-RADS classificatie gebruikt. Hierbij volgt per nodus een advies: ontslag, follow-up of ‘fine needle aspiration’ (FNA).

Veel van deze noduli zijn benigne maar kunnen wel hinderlijke symptomen geven (heesheid, slikklachten, benauwdheidsklachten en ook cosmetische problemen). Behandeling van noduli is afhankelijk van de aard. Bij een maligne nodus is chirurgie tot op heden de gouden standaard. Bij benigne noduli daarentegen is er een verschuiving gaande om de noduli te behandelen middels lokale ablatieve therapie (radiofrequente ablatie (RFA)).

Deze techniek is ontwikkeld in Zuid-Korea. Sinds eind 2017-2018 is er in Nederland gestart met deze specifieke behandeling. In het begin was de behandeling niet vergoed, maar ondertussen is er een DOT geregistreerd. Het aantal ziekenhuizen dat deze behandeling kan uitvoeren neemt gestaag toe.

Het opstarten van deze behandeling vergt een goede samenwerking met de endocrinologen en chirurgen. Ondanks dat de behandeling relatief simpel oogt is een training en eventuele proctoring ten zeerste aan te raden. Uit onze resultaten blijkt namelijk dat er een duidelijke leercurve bestaat om de behandeling goed en effectief te kunnen uitvoeren.

Belangrijk om te weten voor de behandelaar en patiënt is dat de afname van het volume van de nodus en daarmee dus ook de symptomen weken tot maanden duurt middels RFA behandeling. Voordeel van RFA is dat je op de patiënt op een minimaal invasieve manier behandeld en een operatie bespaart. Binnen 3 maanden zie je de meeste effecten en significante reductie in volume en symptoom beleving.

In Nederland lopen nu 2 multicenter studies met betrekking tot RFA schildklier; RATED (retrospectief deel: leercurve, effect, complicaties en nu nog een prospectief deel: waaronder ook specifieke aandacht voor quality of life van de patiënt). Daarnaast is recent gestart de RABITO studie waarbij er gerandomiseerd wordt tussen RFA en radioactief jodium bij het behandelen van een hete/actieve nodus.

Prostaat Arterie Embolisatie (PAE) is de afgelopen jaren naar voren gekomen als een minimaal invasieve behandelingsoptie voor patiënten met lagere urinewegsymptomen (LUTS) die secundair zijn aan goedaardige Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH) en wordt inmiddels ondersteund door internationale evidence-based richtlijnen.

Vele korte tot middellange termijn resultaten zijn de afgelopen jaren gepubliceerd. Daarentegen zijn er nog maar weinig studies gericht op de lange termijn resultaten na PAE. Gerandomiseerde onderzoeken waarin PAE vergeleken wordt met Trans Urethrale Resectie van de Prostaat (TURP) laten zien dat PAE een veilige en effectieve behandeloptie is. TURP leidt tot grotere verbeteringen voor objectieve BPH metingen met lage recidieven.

Het gunstige veiligheidsprofiel maakt PAE een interessante optie voor veel patiënten en dit zou een brug kunnen vormen tussen de farmacotherapie enerzijds en de traditionele chirurgische ingrepen anderzijds.

De meest voorkomende benigne levertumoren zijn simpele levercysten, hemangiomen, caverneuze hemangiomen en focale nodulaire hyperplasie.

De simpele cyste ontstaat door abnormaal galwegepitheel waarbij er een holte ontstaat die zich met vocht vult. Zo’n cyste komt frequent voor en geeft meestal geen klachten, maar wanneer deze groot is kunnen er pijn en / of mechanische klachten ontstaan. Embolisatie speelt geen rol in de behandeling, maar de interventieradioloog kan symptomatische levercysten wel goed behandelen met percutane drainage, direct gevolgd door sclerotherapie. De resultaten hiervan zijn goed en deze behandeling is de eerste stap wanneer behandeling geïndiceerd is. In de minderheid van de gevallen waarin dit niet succesvol is kan een operatieve behandeling verricht worden.

Het caverneuze hemangioom komt ook frequent voor en ontstaat uit endotheel, d.w.z. de wand van bloedvaten in de lever en vormt een massa van “vaatmeren” in de lever. Symptomen zoals pijn en mechanische klachten ontstaan eigenlijk alleen in indien er sprake is van een “giant” hemangioom (>5 cm.). Dan is behandeling door embolisatie met sclerotherapie (meestal door een combinatie van lipiodol en bleomycine) een goede optie. Hierdoor wordt het hemangioom significant kleiner en verminderen de klachten, terwijl de ingreep slechts weinig complicaties kent. Deze ingreep wordt nog niet heel veel verricht, maar recent zijn er in de literatuur steeds meer data verschenen, die het toepassen van deze behandeling ondersteunen.

Het leverceladenoom is een zeldzame benigne levertumor, uitgaande van levercellen (zoals de naam al zegt) en komt -onder hormonale invloed- veel meer bij vrouwen voor dan bij mannen. Deze tumor heeft de neiging om te gaan bloeden en kan daardoor tot levensbedreigende complicaties lijden. Ook zou een gering deel van de leverceladenomen maligne kunnen transformeren. Complicaties zoals hiervoor genoemd komen m.n. voor bij leverceladenomen die groter dan 5 cm. zijn. Ook zijn er subtypes die een hogere kans op complicaties hebben dan andere subtypes en dit kan tot op heden het beste middels een biopsie vastgesteld worden. Embolisatie is m.n. geschikt om een acute bloeding te behandelen en is in zulke gevallen de behandeling van eerste keuze. Of embolisatie ook zinvol is om een bloeding te voorkomen en of door het risico op maligne ontaarding ook verminderd is niet goed bekend. Het is daarom bij deze afwijkingen van groot belang om met kennis van het subtype de juiste behandeling (wegenemen risicofactoren en follow-up, embolisatie of chirurgische resectie) te kunne bepalen. Hierover bestaat nog geen brede consensus en de rol van embolisatie bij niet-bloedende adenomen is dus ook nog in ontwikkeling.

Focale nodulaire hyperplasie is een benigne tumor die uit levercellen bestaat en in het algemeen niet tot klachten of complicaties leidt. Daarom behoeft deze meestal geen behandeling, maar het is wel van groot belang deze tumor van andere afwijkingen (leverceladenoom, maligne levertumoren) te onderscheiden zodat het juiste beleid gekozen kan worden.

Samenvattend is er een toenemende rol voor transarteriële behandeling bij benigne levertumoren, waarbij de indicatie bij het caverneuze hemangioom en bloedende leverceladenomen goed aangetoond is en deze bij het niet-bloedende leverceladenoom nog in ontwikkeling is. Bij symptomatische simpele levercysten is er weliswaar geen rol voor transarteriële behandeling, maar de interventieradiologie speelt hierbij wel een belangrijke rol m.b.v. drainage met sclerotherapie.

De interventiekamer van de toekomst: verbeteringen in workflow en gebruiksgemak.

De nog steeds toenemende volumes radiologische interventies (tot 30% over de afgelopen 5 jaar) vormen een belangrijke reden om bij de bouw van nieuwe interventiekamers kritisch te kijken naar logistiek, behoefte en organisatie, om tegemoet te kunnen komen aan deze toenemende vraag van onze klinische partners. Daarnaast laat een analyse van de huidige werkprocessen vaak zien dat terugkerende problemen in de beschikbaarheid van materiaal en beeldvorming leiden tot onnodige verstoringen van de noodzakelijk efficiënte workflow. Bij de bouw van nieuwe interventiekamers is het daarnaast belangrijk te kijken naar de beleving van de patiënt, wetende dat de stemming van de patiënt effect heeft op het optreden van complicaties en de uitkomst van de procedure.

State-of-the-art interventiesystemen bieden gerichte oplossingen voor integratie van bediening en software, waarbij volledige controle over het systeem aan tafel mogelijk is. Daarnaast zijn verdere stralingsreductie, flexibele C-arm posities, specifieke software voor metingen en (ablatie)planning, in combinatie met accurate en snelle beeldvorming in deze systemen standaard.

De toepassing van augmented reality zal in de nabije toekomst leiden tot een verbeterde ergonomie voor de interventie radioloog door flexibele positionering van beeldschermen en bediening. De toenemende beschikbaarheid van specifieke robot oplossingen verhoogt de precisie van naaldgestuurde interventies, geeft een verdere reductie van dosis en complicaties, en verkleint de afstand tussen onervaren en ervaren gebruikers.

Co-registratie en confirmatie software ter beoordeling van technisch succes bij thermale ablatie.

Dr. Mark Burgmans, LUMC

Thermale ablatie is een effectieve behandeling voor de behandeling van solide tumoren. Technische succes wordt in het algemeen gedefinieerd als het volledig ableren van de tumor met een extra marge van tenminste 5mm. Onderzoek heeft aangetoond dat de kans op een recidief is lager wanneer een adequate marge wordt behaald.

Of voldoende marge is bereikt wordt doorgaans bepaald met behulp van visuele, kwalitatieve beoordeling. Daarbij worden de pre-ablatie en post-ablatie naast elkaar geprojecteerd en op het oog de marges ingeschat. Dergelijke visuele, kwalitatieve beoordeling is onnauwkeurig en leidt vaak tot een verkeerde inschatting van de behaalde marge

Een nieuwere manier om ablatiemarges te bepalen is kwantitatieve beoordeling met behulp van co-registratie software. Daarbij worden de pre- en postablatie CT over elkaar heen geprojecteerd zodat driedimensionaal de marges kunnen worden beoordeeld en gekwantificeerd. Er is een toenemend aantal software pakketten beschikbaar waarmee ablatiemarges kwantitatief kunnen worden beoordeeld.

Het leidt geen twijfel dat het gebruik van co-registratie software leidt tot een betere inschatting van behaalde marges, maar enige voorzichtigheid bij de implementatie is geboden. Een aantal zaken dienen nog beter onderzocht te worden. Verdient rigide co-registratie de voorkeur of juist non-rigide co-registratie? Welke maat moeten we hanteren bij de beoordeling van technisch succes: de minimale ablatie marge of een bijvoorbeeld het behalen van 6mm marge over tenminste 90% van het tumoroppervlakte? Hoe kunnen we een tumor het beste intekenen: op de arteriële of veneuze fase en manueel of (semi-)automatisch? En hoe nemen we het optreden van weefselkrimp tijdens de ablatie mee in onze beoordeling?

Er bestaat al lange tijd een consensus dat niertumoren kleiner dan 4 cm zonder metastasen nefronsparend behandeld dienen te worden. Initieel (Nederlandse richtlijn uit 2010) werd hiermee bedoeld dat een partiële nefrectomie de voorkeur had boven een radicale nefrectomie. De effectiviteit van percutane ablatie was toen nog onvoldoende duidelijk en ablatie werd alleen overwogen indien chirurgie niet mogelijk was. In de huidige richtlijnen is de term nefronsparend verder uitgepslitst. De Nederlandse richtlijn voor behandeling van niertumoren bevat de aanbeveling:

“Behandel cT1a niertumoren nefron sparend. De keuze tussen partiële nefrectomie, de verschillende ablatieve technieken en surveillance dient te worden gemaakt op basis van de patiënt karakteristieken (zoals leeftijd, levensverwachting, comorbiditeit), tumor karakteristieken (zoals tumorgrootte, locatie van de tumor) en voorkeur van de patiënt.”

Een onderscheid tussen de verschillende ablatieve mogelijkheden wordt niet verder gemaakt. Radiofrequency ablation (RFA), microwave ablation (MWA) en cryoablatie hebben alle drie hun (relatieve) voor- en nadelen, maar wanneer moet er nu op welke manier geableerd worden? Op welke manier werken RFA, MWA en cryoablatie eigenlijk? Is er verschil in oncologische uitkomst? Zijn de complicaties anders? Heeft de RENAL score nog iets met de keus te maken? Of maakt het eigenlijk niet uit wat voor soort ablatie er gedaan wordt? En kunnen we ook tumoren groter dan 4cm ableren?

Vragen genoeg om in deze voordracht te beantwoorden dus.

In the Netherlands, most men with prostate cancer are treated with radical whole-gland treatment, i.e. prostatectomy or radiotherapy. The burden of complications like incontinence and erectile dysfunction associated with such radical treatment is considerable. A recent systematic review by our group has shown that focal therapy of prostate cancer seems to reduce the burden of treatment side-effects in men with intermediate-risk disease, maintaining their quality of life without compromising the oncological effectiveness. Exploration of the benefit-risk balance under patients showed that they appear to be willing to sacrifice some survival for an improvement in quality of life.

Focal therapy comprises a modern alternative to selectively treat a specific part of the prostate while preserving the rest of the gland.

Minimal invasive Image-guided Interventions exploit recent advances in multiparametric MRI of the prostate that is able to both detect and localize prostate cancer and verify its nature without necessary recourse to biopsy. Having located and characterized the disease process this information can be used to inform the selective treatment of the diseased tissue with the associated preservation of surrounding healthy tissue.

MR imaging has been proposed for image guidance in prostate interventional procedures that could be performed and preferably should be performed in the MR scanner. MR imaging provides excellent soft tissue contrast, it can acquire images in arbitrary directions and with variable contrasts, and it offers a plethora of functional imaging technologies ranging from perfusion and flow measurements to the assessment of temperature changes or the quantification of a local drug release in molecular imaging.

Numerous minimally invasive technologies such as cryosurgery, high-intensity focused ultrasound, irreversible electroporation, photodynamic therapy and laser ablation have been used to perform focal therapy. For example, MR image-guided laser ablation (MRgLA), in contrast to other ablative techniques, is fast and creates a sharply defined ablation zone and can be performed under local anesthesia in an outpatient setting. Therefore, the anticipated treatment related co-morbidities are expected to be considerably lower than those for the radical treatment options or other focal therapy strategies. MR guided ablation techniques will be discussed in this presentation.

Voedingsondersteuning heeft een toenemend belangrijke rol als therapeutische interventie. Het is aangetoond dat het mortaliteit en morbiditeit in patiënten met slechte vrijwillige intake, chronische dysfagie, dysfunctie van het maagdarmstelsel en in chronisch zieke patiënten verbeterd. Percutane gastrostomie heeft de voorkeur bij langdurig enterale voeding. Twee technieken die routinematig worden gebruikt zijn de percutane endoscopische gastrostomie (PEG) en percutane radiologische gastrostomie (PRG). In Nederland worden er per jaar naar schatting 4400 PEG en 2000 PRG procedures uitgevoerd.

Ondanks dat beide procedures frequent worden uitgevoerd, is data aangaande effectiviteit en veiligheid beperkt tot retrospectieve cohortstudies en kleine, niet-gerandomiseerde studies in subgroepen van patiënten. Richtlijnen omtrent enterale voeding van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) geven een aanbeveling voor PEG, waarbij alleen een PRG wordt aanbevolen bij patiënten waar er geen toegang is voor een endoscopie. In deze presentatie zult u door de wereld van voedingsondersteuning worden geleid, waarbij een focus zal liggen op wat voor keuzes voor welke patiënten gemaakt moeten worden.